Atopowe zapalenie skóry - przyczyny, objawy

1. Czym jest atopowe zapalenie skóry?

Atopowe zapalenie skóry, zwane również AZS lub egzemą, to przewlekła choroba zapalna skóry. Jej cechą charakterystyczną jest silny świąd oraz nawracające okresy zaostrzenia¹. Jednak właściwa pielęgnacja oraz znajomość czynników intensyfikujących objawy choroby, mogą pomóc w łagodzeniu zmian skórnych².

AZS może występować u dzieci nawet 10-krotnie częściej niż w grupie dorosłych³. Statystyki epidemiologiczne podają, że w Polsce na AZS choruje aż 4,7–9,2% dzieci, natomiast w grupie dorosłych 0,9–1,4% osób zmaga się z egzemą².

2. Przyczyny atopowego zapalenia skóry

Przyczyny atopowego zapalenia skóry do dziś nie zostały w pełni poznane. Dowody naukowe wskazują, że choroba jest wynikiem złożonych zależności pomiędzy czynnikami genetycznymi, środowiskowymi i immunologicznymi, z współistniejącym defektem bariery skórnej^2,4,5.

2.1. Genetyczne przyczyny atopowego zapalenia skóry

Na rozwój AZS mają wpływ mutacje w genach odpowiadających za czynniki uczestniczące w procesach zapalnych oraz sprzyjające rozwojowi innych chorób m. in.: atopii, łuszczycy, astmy, reumatoidalnego zapalenia stawów, a nawet cukrzycy typu I⁴.

U osób z AZS zaobserwowano, że filagryna (białko odpowiedzialne za działanie bariery ochronnej naskórka) – nie działa prawidłowo, co powoduje nadmierne wysuszenie skóry, przebieg choroby jest bardziej przewlekły oraz cięższy a samo AZS występuje wcześniej^3-5.

Wyniki badań nie pozostawiają złudzeń: jeżeli któryś z rodziców cierpi na AZS istnieje małe prawdopodobieństwo, że dziecku uda się uchronić przed chorobą³.

2.2. Środowiskowe przyczyny atopowego zapalenia skóry

Wśród czynników środowiskowych, które wpływają na rozwój oraz zaostrzenie objawów AZS są^4,6:

• alergeny,
• zanieczyszczenie środowiska,
• zakażenia,
• temperatura (zarówno wysoka, niska, jak i jej zmiany),
• wilgotność powietrza,
• substancje drażniące oraz stres. 

Defekty na poziomie bariery naskórkowej (czyli tej najbardziej zewnętrznej części skóry) prowadzą do wielu niekorzystnych zjawisk⁴: 

• utraty wody i związanej z tym suchości skóry,
• zwiększonej wrażliwości na bodźce
• łatwiejszej penetracji czynników drażniących.

3. Objawy atopowego zapalenia skóry 

Objawy AZS trudno przeoczyć, są niestety widoczne i wyjątkowo nieprzyjemne – wysypka, świąd, rumień i mocno przesuszona skóra (skóra atopowa „nie trzyma wody”), to wszystko sprawia, że walka z chorobą jest ciężka i długa⁴.

Eksperci podzielili objawy AZS na⁴ większe:

• uczucie swędzenia skóry,
• charakterystyczna lokalizacja zmian skórnych (w zależności od wieku),
• przewlekły i nawrotowy przebieg,
• dodatni wywiad w kierunku rodzinnej atopii,

oraz mniejsze:

• suchość skóry,
• uczucie swędzenia podczas pocenia,
• rogowacenie przymieszkowe, bądź rybia łuska,
• zwiększona podatność na zakażenia gronkowcem złocistym Staphyloccocus aureus,
• podwyższony poziom immunoglobuliny E-IgE,
• dodatnie wyniki testów skórnych z alergenami,
• natychmiastowe reakcje skórne,
• wczesny początek zmian,
• skłonność do nawrotowych zakażeń skóry,
• zaćma,
• przebarwienia powiek i zacienienia wokół oczu,
• nawrotowe zapalenie spojówek,
• nietolerancja niektórych pokarmów,
• nietolerancja wełny,
• zaostrzenie zmian skórnych po stresie,
• rasa kaukaska (biała),
• rumień twarzy,
• objaw Dennie-Morgana (dodatkowy fałd skórny poniżej dolnej powieki)².

 Umiejscowienie obszarów zmienionych chorobowo i cechy choroby zależą w pewnym stopniu od wieku pacjenta⁴:

1. u niemowląt zmiany obejmują najpierw twarz, a następnie rozszerzają się na szyję oraz tułów;
2. od 1. roku życia zmiany skórne dotyczą zgięć stawowych (głównie podkolanowych, łokciowych, fałdu szyjnego, nadgarstkowych i skokowych), podobnie dzieje się u nastolatków;
3. w przypadku osób dorosłych zmiany zapalne skóry mogą być rozsiane.

3.1. Jak na podstawie objawów diagnozuje się atopowe zapalenie skóry?⁴ 

Rozpoznania choroby dokonuje się na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego, stosując kryteria opracowane przez dermatologów Jona Hanifina i Georga Rajkę.

Chorobę diagnozuje się, gdy u pacjenta występują co najmniej trzy z większych i trzy z mniejszych objawów (o których mowa w punkcie 3.).

3.2. Badania laboratoryjne w diagnozowaniu AZS⁴

Dermatolodzy zalecają też często wykonanie dodatkowych badań, pomocnych w postawieniu prawidłowej diagnozy. Są to:

• określenie poziomu ogólnego IgE,
• określenie poziomów specyficznego IgE,
• testy skórne i płatkowe.

3.3. Co zaostrza objawy w przypadku atopowego zapalenia skóry? 

• Drapanie zmian zapalnych zaostrza objawy choroby

AZS manifestuje się intensywnym świądem, a wysoka wrażliwość skóry wraz z współistniejącym stanem zapalnym są przyczyną drapania. To niestety dodatkowo zaostrza nasilenie objawów. Pojawia się również łuszczenie naskórka, zaczerwienienie i pogrubienie skóry, a nawet jej przyciemnienie, a także zwiększa się ryzyko rozwoju zakażenia i powstania blizn^1,5,7.

• Stresujące sytuacje niekorzystnie wpływają na skórę.⁴

Mogą zwiększać świąd oraz ryzyko powstania rumienia lub pokrzywki.

• Atopowa skóra nie lubi również wysokich temperatur, gorącej wody i zbyt długich kąpieli.^1,4 

Chorzy cierpiący na AZS powinni brać kąpiel, a jeszcze lepiej prysznic, w letniej wodzie1, w przypadku ekspozycji na działanie promieni słonecznych brak jest jednoznacznych rekomendacji, jednakże obserwowalny jest korzystny wpływ na nasilenie objawów (łagodzący)^7-9. Jednakże w nielicznych przypadkach zdarza się nietolerancja na promieniowanie słoneczne⁹. 

• Skóra alergiczna nie lubi również szorstkich i podrażniających ją tkanin.¹

Najlepszym wyborem będzie delikatna bawełna. Warto pamiętać, że osoby chore na AZS źle reagują na ubrania wykonane z wełny¹. 

• Objawy zaostrzać może również obecność roztoczy w domu^1,4

Warto usunąć z niego wszystkie gromadzące kurz przedmioty, dywany, długie i ciężkie zasłony meble wyściełane materiałem⁹. 

• Skóra atopowa może źle reagować na niektóre perfumy, dając objawy zaostrzenia¹⁰

Od kilku lat głośno mówi się o negatywnym wpływie zanieczyszczeń środowiska⁴ 

Związki chemiczne wchodzące w skład zanieczyszczeń uszkadzają naturalne mechanizmy odpornościowe i ułatwiają przenikanie alergenów do organizmu człowieka⁴

• Objawy AZS zaostrza również nieodpowiednia dieta.¹¹

 W krajach wysoko uprzemysłowionych udowodniono, że spożywanie w tygodniu co najmniej trzech posiłków typu fast food sprzyja rozwojowi AZS11. Wśród dzieci z AZS najczęściej obserwowano uczulenie na jajo kurze ¹¹.

4. Leczenie atopowego zapalenia skóry

Pacjenci, u których zdiagnozowano AZS powinni zdawać sobie sprawę z faktu, że leczenie schorzenia jest długotrwałe i rzadko prowadzi do całkowitej eliminacji choroby^2,4. Ze względu na przewlekły charakter i skomplikowaną patogenezę AZS, terapia jest bardzo trudna. Lekarze koncentrują się głównie na profilaktyce, łagodzeniu objawów schorzenia, leczeniu miejscowym i ogólnym oraz poprawie jakości życia chorego^2,4.

Bardzo istotna jest edukacja pacjentów dotycząca pielęgnacji skóry, stosowanie miejscowo leków immunomodulujących, leków przeciwhistaminowych lub przeciwinfekcyjnych, a bywa, że konieczne staje się włączenie leczenia systemowego (ogólnoustrojowego), fototerapii lub leczenia biologicznego^2,4. Metody są dobierane odpowiednio w zależności od aktywności choroby, lokalizacji zmian czy odpowiedzi na dotychczasowy sposób leczenia².

4.1. Leczenie miejscowe atopowego zapalenia skóry^2,4

Ten rodzaj leczenia jest skuteczny w przypadku zdecydowanej większości chorych. Jego celem jest zmniejszenie uczucie swędzenia oraz regeneracja skóry, uszkodzonej w wyniku AZS.

W leczeniu zewnętrznym stosuje się maści i inne preparaty zawierające glikokortykosteroidy, inhibitory kalcyneuryny, antybiotyki, leki przeciwgrzybicze i przeciwwirusowe.

4.1.1. Leki steroidowe, sterydy – czy są skuteczne?^2,4

W przypadku stosowania leków steroidowych warto pamiętać o tym, że ich stosowanie daje szybki, lecz krótkotrwały efekt. Pamiętajmy również, że te preparaty powinny być stosowane wyłącznie na zlecenie lekarza i zgodnie z jego wskazówkami.

4.1.2. Kremy, balsamy i maści na atopowe zapalenie skóry^2,4,12

Oprócz leczniczych maści w terapii miejscowej AZS stosuje się również kremy, balsamy i maści, których podstawowym celem jest nawilżenie skóry i przywrócenie jej fizjologicznej flory bakteryjnej.

Ważnym elementem leczenia miejscowego AZS jest odbudowa struktury bariery naskórkowej, która nie funkcjonuje prawidłowo u chorych, a przez to substancje drażniące i alergeny mają łatwiejszą drogę wnikania w głąb skóry i wywoływania reakcji zapalnej. W tym celu stosuje się specjalistyczne preparaty, zawierające ceramidy i lipidy o strukturze lamelarnej, które wbudowują się w naskórek.

4.2. Leczenie ogólne atopowego zapalenia skóry^2,4

W ciężkich i opornych na leczenie przypadkach choroby stosuje się głównie systemowe glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne, leczenie biologiczne.

4.3. Leczenie uzupełniające atopowego zapalenia skóry

4.3.1. Fotorerapia^2,4,12,13

Fototerapia – jest metodą leczenia zarezerwowaną dla ciężkich przypadków AZS. Światło ultrafioletowe (w szczególności promieniowanie UVA i UVB) łagodzi objawy AZS. W przypadku niemowląt i dzieci młodszych nie jest zalecana.

Przy stosowaniu tego rodzaju leczenia wymagana jest duża ostrożność, gdyż fototerapia może mieć działanie kancerogenne.

 4.3.2. Suplementacja²

Przypuszcza się, że suplementacja witaminami D oraz E, może być pomocna w leczeniu AZS, jednakże zastosowanie to wymaga potwierdzenia w badaniach klinicznych.

4.4. Wsparcie psychologa i umiejętność radzenia sobie ze stresem jako element terapii AZS

Chorzy cierpiący na atopowe zapalenie skóry mogą nie tylko odczuwać kompleksy z powodu zmian skórnych, ale również doświadczać problemów wynikających z przewlekłego trwania choroby czy rygor, jaki narzuca unikanie zaostrzeń. Ponadto obniżona jakość życia, zaburzenia snu czy zawstydzenie spowodowane chorobą skutkują rozwojem stresu, który jedynie wzmaga nasilenie choroby^1,4,5

Pomoc psychologa jak i aktywne wykonywanie ćwiczeń mających na celu zmniejszenie odczucia stresu zdają się wspomóc terapię AZS i złagodzić nasilenie objawów^1,14. Z domowych sposobów poleca się: yogę, medytację, spacery czy nawet oglądanie filmów.¹

4.5. Domowe sposoby na atopowe zapalenie skóry

Podstawą leczenia AZS jest odpowiednia pielęgnacja skóry, która powinna trwać równolegle do zalecanej przez lekarza terapii4. Celem pielęgnacji skóry jest odtworzenie funkcjonowania bariery skórnej. Pielęgnacja ta opiera się na:^1,2

• stosowaniu preparatów nawilżających i natłuszczających (gęste kremy) co najmniej dwa razy dziennie (dobrze jest stosować dermokosmetyki o pH=5,5) bez substancji drażniących w składzie;
• kąpiele lecznicze z dodatkiem olejów naturalnych czy mineralnych oraz stosowanie łagodnych środków myjących;
• odpowiednia higiena osobista – kąpiele/prysznice do 5 minut w temperaturze pokojowej, po których skóra jest osuszana bez pocierania ręcznikiem;
• unikanie czynników nasilających objawy AZS np.: szybkie zmiany temperatury, stres, wełniane ubrania;
• podjęcie działań mających na celu zmniejszenie ilości roztoczy domowych.

5. Skóra atopowa – pielęgnacja oraz sposoby łagodzenia swędzenia i innych dolegliwości 

Pierwsza linia leczenia określana jest mianem „terapii podstawowej” i obejmuje edukację pacjenta, działania profilaktyczne, pielęgnację skóry oraz stosowanie emolientów².

Oprócz terapii farmakologicznej lekarz może zalecić wprowadzenie w życie dobrych nawyków, które są w stanie złagodzić objawy AZS i znacząco poprawić jakość życia chorego. Należy do nich m.in. unikanie czynników drażniących, takich jak: wełna, kosmetyki niedostosowane dla chorych AZS, dym tytoniowy, kurz czy chlorowana woda w okresie zaostrzeń.^1,15

W przypadku pielęgnacji skóry, należy wziąć pod uwagę następujące elementy¹:

• unikanie drapania się,
• stosowanie krótkich kąpieli z zastosowaniem mydła nawilżającego,
• stosowanie miękkiego ręcznika, nawilżającego kremu lub płynu kosmetycznego po kąpieli (w momencie, gdy skóra jest jeszcze wilgotna),
• regularne nawilżanie skóry,
• noszenie bawełnianych ubrań i unikanie ubrań obcisłych oraz szorstkich,
• stronienie od nagłych zmian temperatury,
• unikanie przegrzewania się,
• podwójne płukanie prania w celu pozbycia się środków piorących,
• przeciwdziałanie roztoczom,
• właściwe radzenie sobie ze stresem.

Świąd jest głównym objawem AZS i problemem, na który najczęściej skarżą się chorzy. Czasami trudno jest poskromić chęć podrapania się po zmianach skórnych, jednak to powoduje ich zaognienie.^1,2,4 

5.1. Czym kierować się przy wyborze kosmetyków drogeryjnych w przypadku AZS?

U osób z atopowym zapaleniem skóry to kosmetyki najczęściej powodują podrażnienia. Dlatego najlepiej zapytać lekarza lub farmaceutę o poradę. Dobór kosmetyków i znajomość ich składów jest bardzo ważny, gdyż różna jest wrażliwość na składniki wśród pacjentów z AZS.^1,9,16

Zaleca się stosowanie delikatnych, nieperfumowanych środków myjących, które nie wysuszają i nie ściągają skóry.^1,16

Osoby cierpiące na AZS skarżą się często na podrażnioną skórę w okolicach oczu. Jest ona szczególnie delikatna, dlatego warto zwracać uwagę czy produkty kosmetyczne mogą być stosowane na wrażliwe miejsca.^5,12

5.2. Na co zwrócić uwagę kupując ubrania?

Chorzy na AZS powinni unikać obcisłych ubrań i bielizny nieprzepuszczającej powietrza. Zaleca się kupowanie przewiewnej i bawełnianej odzieży, a także unikanie produktów wełnianych, które silnie podrażniają skórę^1,16.

Należy też pamiętać o tym, że każdy nowo zakupiony element garderoby powinien przed założeniem zostać wyprany. Pozwoli to pozbyć się szkodzących substancji chemicznych dodawanych w trakcie produkcji odzieży. Aby uniknąć podrażnienia wywołanego przez detergenty należy korzystać ze sprawdzonych środków do prania i dokładnie, nawet kilkukrotnie, wypłukać ubrania.⁹

5.3. Aktywność fizyczna i basen a atopowe zapalenie skóry

Z powodu atopowego zapalenia skóry nie należy rezygnować z aktywności fizycznej. Jednakże pot może powodować zaostrzanie zmian, dlatego po treningu należy jak najszybciej umyć i nawilżyć skórę. W przypadku pływania, należy ograniczać kąpiel w chlorowanej wodzie, szczególnie w okresie zaostrzeń.^9,15

5.4. Opalanie i solarium a atopowe zapalenie skóry

Mimo, że w leczeniu atopowego zapalenia skóry często rekomenduje się światłoterapię promieniami UVA i UVB, to jednak zalecany jest zdrowy rozsądek co do ekspozycji na działanie promieni słonecznych¹⁵.

U niektórych pacjentów promieniowanie słoneczne przynosi poprawę, jednak upał powoduje potliwość, co zwiększa ryzyko zaostrzenia¹.

6. Atopowe zapalenie skóry u dzieci^2-4

Dzieci stanowią najliczniejszą grupę chorych na AZS, gdyż znakomita większość przypadków AZS (90%) rozwija się do 5 roku życia i może dotyczyć do 20% dzieci.

Atopowe zapalenie skóry u niemowląt i najmłodszych dzieci wiąże się najczęściej z uczuleniem na białka mleka krowiego i jaja kurzego, z kolei u starszych dzieci z uczuleniem na alergeny zwierzęce i pochodzące z powietrza.

Cechą szczególną jest lokalizacja zmian chorobowych: u niemowlaków zmiany z okolicy twarzy stopniowo rozszerzają się na szyję i tułów. Około 1.-2. r.ż. zmiany skórne dotyczą zgięć stawowych, głównie podkolanowych, łokciowych, nadgarstkowych, skokowych oraz fałdu szyjnego.

Schemat postępowania leczniczego opiera się na odpowiednich zabiegach profilaktycznych oraz stosowaniu preparatów łagodzących stany zapalne skóry, do których należą: miejscowe glikokortykosteroidy, leki immunomodulujące stosowane miejscowo, leki przeciwhistaminowe. W cięższych przypadkach ma zastosowanie terapia systemowa, fototerapia czy leczenie biologiczne.

6.1. Atopowe zapalenie skóry u niemowląt

Atopowe zapalenie skóry u niemowląt cechuje się uczuciem swędzenia, ostrym stanem zapalnym skóry, obecnością sączących się zmian grudkowo-wysiękowych wraz z tendencją do nadkażeń bakteryjnych⁴. Najczęściej w tym wieku AZS rozwija się na podłożu alergicznym^2,17,18.

Zmiany skórne zlokalizowane są głównie na twarzy, owłosionej skórze głowy, okolicach płatków usznych i na kończynach4. W postaciach choroby o dużym nasileniu zmiany są rozsiane, a stany zapalne dotyczą okolic tułowia oraz w innych okolic ciała.⁴ W tej grupie wiekowej głównymi czynnikami związanymi z występowaniem AZS jest alergia pokarmowa (dotyczy 20-40%) i najczęściej związana jest z nadwrażliwością na białka mleka krowiego i jajka kurzego².

W związku z pokarmowym podłożem AZS w wieku niemowlęcym zaleca się wydłużenie karmienia piersią, a w przypadku pojawienia się zmian skórnych, wprowadzenie odpowiedniej diety. Nowe pokarmy powinny być dodawane stopniowo i pojedynczo.¹⁸ Podstawą leczenia jest odpowiednia pielęgnacja skóry dziecka połączona z unikaniem czynników mogących zaostrzać objawy AZS^2,4.

AZS bardzo niekorzystnie wpływa na jakość życia osób chorych. Złożone przyczyny tej choroby oraz jej przewlekły charakter sprawiają, że w osiągnięciu sukcesu leczniczego dużą rolę odgrywa nie tylko doświadczenie lekarza prowadzącego, ale także ścisła z nim współpraca i przestrzeganie zaleceń².

BIBLIOGRAFIA

¹ Change Healthcare. Dermatitis: Atopic (Eczema). Adult Advisor 2018.2.

² Nowicki R i wsp. Atopowe zapalenie skóry – aktualne wytyczne terapeutyczne. Stanowisko ekspertów Sekcji Dermatologicznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Alergologia Polska - Polish Journal of Allergology 2016; 3: 18-28.

³ Schwartz RA. Pediatric Atopic Dermatitis Clinical Presentation.https://emedicine.medscape.com/article/911574-clinical (2018.10.07)

⁴ Milan M, Mijas J. Atopowe zapalenie skóry – patomechanizm, diagnostyka, postępowanie lecznicze, profilaktyka. Nowa Pediatr 2017; 21: 114-122.

⁵ Weston WL, Howe W. Atopic dermatitis (eczema): Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis – UpToDate. Topic 1729 Version 37.0.

⁶ Baran A. Jakie są najczęstsze przyczyny atopowego zapalenia skóry w zależności od wieku dziecka? https://lekarz.mp.pl/pytania/pediatria/chapter/B25.QA.7.1.35 (2018.09.23).

⁷ Radack KP i wsp. A Review of the Use of Tanning Beds as a Dermatological Treatment. Dermatol Ther (Heidelb). 2015 Mar; 5(1): 37–51

⁸ Patrizi A i wsp. The effect of summer holidays and sun exposure on atopic dermatitis. G Ital Dermatol Venereol 2009; 144: 463-466.

⁹ Kuna P. Postępowanie lecznicze w atopowym zapaleniu skóry. Terapia 2003; 135: 22-27.

¹⁰ Arkwright PD. Management of Difficult-to-Treat Atopic Dermatitis. J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013; 1: 142-151.

¹¹ Machnica Ł. Znaczenie diety w atopowym zapaleniu skóry.https://www.mp.pl/alergologia/artykuly-przegladowe/ 123378,znaczenie-diety-w-atopowym-zapaleniu-skory (2018.10.09)

¹² Weston WL, Howe W. Patient education: Atopic dermatitis (eczema) (Beyond the Basics) – UpToDate. Topic 7638 Version 22.0.

¹³ Weston WL, Howe W. Treatment of atopic dermatitis (eczema). UpToDate. Topic 1730 Version 65.0.

¹⁴ Arndt J. Stres a atopowe zapalenie skóry. Dermatologia po Dyplomie 2010; 1: 9-16

¹⁵ Skiba A i wsp. Praktyczne aspekty opieki nad dzieckiem chorym na atopowe zapalenie skóry: rola współpracy personelu medycznego z pacjentem i jego rodzicami. Edukacja i dieta Pielęgniarstwo XXI wieku 2016; 15: 29-32.

¹⁶ ACAAI. Eczema (Atopic Dermatitis). https://acaai.org/allergies/types-allergies/skin-allergy/eczema-atopic-dermatitis (2018.10.11)

¹⁷ Baran E i wsp. Postępowanie diagnostyczno-profilaktyczno-lecznicze w atopowym zapaleniu skóry. Konsensus grupy roboczej specjalistów krajowych ds. dermatologii i wenerologii oraz alergologii. Przew Lek 2005; 1: 28-49.

¹⁸ Chevallier L. Atopowe Zapalenie Skóry. W: 60 zaleceń dietetycznych w wybranych stanach chorobowych. Wydanie II, 2015, Edra Urban & Partner.